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Volumen IX, núm 6, Periodo Noviembre-Diciembre 2018


Estimación de los umbrales auditivos no orgánicos mediante estímulos auditivos binaurales

Linda W. Norrix, Vivian Rubiano y Thomas Muller
Departamento de Ciencias del Habla, el Lenguaje y la Audición, The University of Arizona, Tucson


Objetivo: Los niveles mínimos de interferencia contralateral (MCIL, por sus siglas en inglés) se utilizan para estimar los umbrales auditivos reales de personas que presentan una pérdida auditiva unilateral no orgánica. En este estudio determinamos los MCIL y examinamos su correspondencia con los umbrales auditivos reales con el fin de cuantificar la precisión de este procedimiento.

Método: Participaron dieciséis adultos con audición normal. Se les indicó que fingieran una pérdida auditiva unilateral a 1,0, 2,0 y 4,0 kHz. Se determinaron los MCIL. Los participantes facilitaron también juicios de lateralidad de tonos presentados simultáneamente con diversas diferencias de intensidad interaural.

Resultados: Los intervalos de confianza del 90%, calculados para las distribuciones, indican que se prevé que, en el 90% de los casos, el MCIL se encontraría muy próximo al umbral, con aproximadamente 17-19 dB peor que el umbral auditivo real. La proximidad del MCIL al umbral real parece basarse en el criterio de respuesta del individuo.

Conclusiones: El sesgo de respuesta influye en el MCIL y en la proximidad del MCIL al umbral auditivo real. El clínico nunca puede saber el sesgo de respuesta de un cliente y, por lo tanto, debe usar un intervalo de confianza del 90% para predecir el rango del umbral esperado real. Basándose en este enfoque, un clínico puede suponer que el umbral real se encuentra a 19 dB, como mucho, por encima del MCIL.


La pérdida auditiva no orgánica (NOHL, por sus siglas en inglés) es un término que se utiliza para describir la pérdida auditiva que, basándose en técnicas de pruebas conductuales, no se puede explicar con una causa orgánica. Una persona que presente una NOHL puede estar fingiendo una pérdida auditiva o exagerando la gravedad de una pérdida auditiva existente. Es decir, la pérdida auditiva puede ser enteramente no orgánica o, lo que suele ser más habitual, existirá una superposición no orgánica en una pérdida auditiva orgánica (Gelfand, 2016). Si bien se considera que el fingimiento o la exageración de una pérdida auditiva suele ser intencional, la NOHL también puede ser involuntaria (p. ej., un trastorno de conversión). Otros términos que se utilizan para describir la NOHL y sus variaciones son simulación, pseudohipacusia, pérdida auditiva funcional, pérdida auditiva histérica y pérdida auditiva psicógena (Austen y Lynch, 2004). Al igual que Austen y Lynch (2004), utilizamos el término no orgánico en este artículo porque implica “lo menos posible sobre su causa” (pág. 450), ya que en la mayoría de los casos la causa no se puede inferir de una manera concluyente.

La NOHL se puede presentar bilateralmente o unilateralmente. En los casos de pérdida auditiva unilateral, el test de Stenger, diseñado en 1907 (citada por Bergman, 1964), es una valiosa herramienta clínica para identificar la NOHL (Altshuler, 1970; Chaiklin y Ventry, 1965). Si bien algunos autores señalan que la prueba puede determinar la validez de una asimetría cuando la diferencia entre los umbrales auditivos de los dos oídos es igual o superior a 20 dB (Katz, Medwetzsky, Burkard y Hood, 2009; Ventry, 1962), otros autores sugieren que se necesita una asimetría de 30 o 40 dB (Durmaz, Karahatay, Satar y Hidir, 2009; Gelfand, 2016; Peck, 2011).

El test de Stenger se basa en el principio de Stenger, que describe la fusión y la lateralidad de un evento perceptivo cuando dos estímulos similares (p. ej., tonos puros, palabras de tipo espondeo) se presentan simultáneamente y en fase en ambos oídos con intensidades variables. Los estímulos tonales o del habla se suelen fusionar en un solo evento y se perciben en diferentes lugares de la cabeza, dependiendo de las intensidades relativas o las diferencias del nivel de sensación (SL, por sus siglas en inglés) en ambos oídos. Al realizar el test de Stenger, se presenta un tono a 10 dB por encima del umbral auditivo obtenido en el mejor oído, que llamamos el oído “bueno”. Simultáneamente, un segundo tono de la misma frecuencia se presenta a 10 dB por debajo del umbral auditivo obtenido en el oído con la NOHL, que llamamos el oído “deficiente”. En el caso de alguien que finja una pérdida auditiva, ambos tonos estarán por encima del umbral y serán audibles cuando se presenten solos. Sin embargo, cuando se presentan simultáneamente, los tonos se fusionan en una sola imagen, con la imagen lateralizada hacia o en el oído con la NOHL donde el SL es más elevado. El oyente no es consciente del tono en el oído “bueno” y no responde a los tonos presentados simultáneamente. Este resultado se denomina un Stenger positivo y es coherente con una NOHL. Si la persona responde que detecta los tonos presentados simultáneamente, la prueba de Stenger es negativa, lo que indica que existe una pérdida auditiva real en el oído “deficiente” (el oyente solo era consciente del tono presentado a 10 dB SL en el oído “bueno”).

En el caso de las personas que presentan una NOHL unilateral, se pueden obtener niveles mínimos de interferencia contralateral (MCIL) para estimar los umbrales auditivos reales en el oído “deficiente”. Un MCIL, también conocido como umbral de Stenger, se obtiene de una manera similar a la prueba de Stenger con una variación. Mientras que el tono presentado en el oído “bueno” se mantiene de manera constante en 10 dB SL (10 dB por encima del umbral audiométrico), el nivel del tono presentado en el oído “deficiente” comienza a un nivel de audición (HL, por sus siglas en inglés) de 0 dB y aumenta en incrementos de 5 dB hasta que la persona deje de responder a los tonos presentados simultáneamente o hasta que se alcance el umbral admitido por la persona. Si la persona deja de responder, el nivel en el que deje de responder a los tonos presentados simultáneamente, definido como el MCIL, será el nivel en que el tono en el oído “deficiente” adquiere prioridad perceptiva, impidiendo que la persona se percate del tono en el oído “bueno”. Como resultado, el MCIL se utiliza para estimar los umbrales auditivos reales en el oído “deficiente” o fingido. Sin embargo, ¿hasta qué punto puede ser precisa esta estimación?

Los MCIL se han examinado en grupos de personas con una audición normal que reciben instrucciones para que finjan una pérdida auditiva unilateral. Peck y Ross (1970) obtuvieron niveles de interferencia medios, que definieron como «el SL mínimo en el que el tono en el oído “peor” interfiere con la percepción del tono en el oído “mejor”» (pág. 218), en un grupo de 35 adultos con audición normal. Sus hallazgos mostraron niveles de interferencia medios de 7 a 10 dB para las frecuencias de 0,5, 1,0 y 2,0 kHz. No obstante, no queda claro si se referían al SL relativo al oído “mejor” o al oído “peor”. En lugar de informar sobre los niveles de interferencia, Boyd, Rowson y Reeves (1991) calcularon los umbrales relativos de Stenger para 1,0, 2,0 y 4,0 kHz en 17 adultos con audición normal. Los umbrales relativos de Stenger se definieron como el umbral de Stenger, que es el MCIL (en dB HL) menos el umbral real (en dB HL). Encontraron que los umbrales relativos de Stenger eran, en promedio, de 11 a 12 dB con desviaciones típicas entre 5 y 10 dB. Es decir, los MCIL eran de 11 a 12 dB inferiores a los umbrales reales. No obstante, se observó que algunas personas tenían MCIL próximos al umbral real, mientras que otras tenían MCIL que eran de 20 a 30 dB inferiores a los umbrales auditivos reales.

Es probable que el MCIL de una persona esté influenciado por el criterio de respuesta que utilice para decidir cuándo oye el tono en el oído supuestamente “deficiente”. Se debe recordar que cuando escucha el tono en el oído “deficiente”, la persona que finge una pérdida auditiva deja de responder. Durante la lateralidad, las diferencias en el SL entre ambos oídos pueden alejar el tono del oído “bueno” hacia la línea central, pueden dar lugar a una lateralidad de la línea central, pueden alejar el tono de la línea central hacia el oído “deficiente” o pueden dar lugar a que se lateralice el tono en el oído “deficiente”. Por lo tanto, el criterio de respuesta de una persona o la decisión sobre cuándo escucha el tono en el oído “deficiente” determinará la magnitud del MCIL. Si bien algunas personas pueden dejar de responder cuando perciben que el tono se aleja del oído “bueno”, otras pueden dejar de responder cuando el tono se lateraliza totalmente en el oído “deficiente”. Si bien en algunos estudios se han examinado los MCIL en personas a las que se indicó que fingieran una pérdida auditiva y en otros estudios se ha examinado la lateralidad como una función de las diferencias de intensidad interaural, no tenemos constancia de ningún estudio en que se hayan examinado estos efectos en el mismo grupo de personas.

En este estudio, el principio de Stenger se utiliza para examinar los MCIL y su correspondencia con los umbrales auditivos reales en personas a las que se indica que finjan una pérdida auditiva unilateral. Además, examinamos las diferencias de SL entre ambos oídos y las calificaciones de lateralidad asociadas con los MCIL. Las implicaciones clínicas del estudio incluyen una mejor comprensión de la asimetría necesaria para obtener un efecto Stenger fiable y el desarrollo de un rango en torno al cual se prevea un umbral real cuando se obtengan los MCIL.

El departamento de Ciencias Sociales y Conductuales del Programa de Protección de Sujetos Humanos de la University of Arizona revisó y aprobó este trabajo de investigación. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

Método general

Sujetos

Dieciséis adultos (13 mujeres y 3 hombres), con edades entre 18 y 33 años (M = 23 años, DT = 3,93 años) participaron en el estudio. Todos los adultos presentaron canales auditivos limpios en la inspección otoscópica y unos umbrales auditivos normales de 15 dB HL o superiores a 1,0, 2,0 y 4,0 kHz en ambos oídos. Se determinaron los umbrales utilizando la técnica de Hughson-Westlake modificada, tal como la describen Carhart y Jerger (1959). En la Tabla 1 se muestran los umbrales medios y las diferencias interaurales para cada frecuencia de los 16 sujetos. La mayoría (92%) de las diferencias interaurales de umbrales fue de 5 dB o inferior.

Tabla 1

Para simular de una manera más precisa a un paciente clínico del que se espera que no tenga conocimientos de audiología o de técnicas audiologicas, se excluyeron del estudio audiólogos o alumnos de posgrado que se especializaban en audiología. La inscripción de los sujetos se realizó a través de un folleto publicado en el edificio de Ciencias de Habla, Lenguaje y Audición de la University of Arizona, que se ofrecieron como voluntarios o recibieron créditos de curso por su participación en la investigación. Cada sujeto participó primero en la Parte I y, a continuación, en la Parte II de este experimento.

Procedimientos generales

Todas las pruebas y la recopilación de datos se realizaron en una cabina insonorizada de doble pared. Se utilizó un audiómetro Grason-Stadler GSI 61, calibrado según las especificaciones S3.6-2010 del American National Standards Institute (2010) para los auriculares de inserción ER-3A, con el fin de presentar estímulos de tonos puros. Debido a que la colocación de los auriculares y la inserción puede influir en el nivel de presión sonora en la membrana timpánica y en las medidas de umbral (véanse Hershkowitz y Durlach, 1969; Stuart, Stenstrom, Tompkins y Vandenhoff, 1991; Wilber, Kruger y Killion, 1988), el nivel de presión sonora (en decibelios con ponderación A) en las membranas timpánicas de cada sujeto se midió utilizando un Audioscan Verifit y los micrófonos de tubo de sonda que le acompañan. Los tubos de sonda se midieron previamente a 28 mm para los sujetos femeninos y a 30 mm para los sujetos masculinos (Pumford y Sinclair, 2001) y se insertaron en ambos canales auditivos antes de la determinación del umbral, donde permanecieron durante la Parte I y la Parte II de este estudio.

Las medidas de los canales auditivos previas al experimento se obtuvieron presentando tonos puros constantes de 70 dB HL en los oídos derecho e izquierdo utilizando los canales 1 y 2 del audiómetro. El nivel de presión sonora (en decibelios con ponderación A) medido con los tubos de sonda se registró para las frecuencias 1,0, 2,0 y 4,0 kHz. Se requería que las mediciones fueran de ±3 dB entre ambos oídos. Si las mediciones iniciales entre ambos oídos diferían en más de 3 dB, se retiraban y reemplazaban los auriculares de inserción para alcanzar una diferencia que no fuera superior a 3 dB. La diferencia interaural promedio fue de 1.3 dB (DT = 0,9 dB).


Parte I

Procedimientos

Se indicó a los sujetos que “fingieran” una pérdida auditiva total en un oído (designado como el oído “deficiente”). La mitad de los adultos fingió una pérdida auditiva en el oído derecho y la otra mitad en el oído izquierdo.

Las frecuencias fueron de 1,0, 2,0 y 4,0 kHz. Para cada frecuencia se presentaron simultáneamente tonos de estado estable de aproximadamente 2 segundos en ambos oídos, y se indicó a los sujetos que presionaran un botón cada vez que oyeran un tono. El tono en el oído “bueno” siempre se presentaba a 10 dB SL (10 dB superior al umbral audiométrico) para la frecuencia en cuestión. El nivel de presentación del tono en el oído “deficiente” fingido se variaba desde 0 dB HL (cuatro sujetos) o desde -10 dB HL (12 sujetos)1 hasta un máximo de 50 dB HL, en orden ascendente. Se utilizaron incrementos de 5 dB para niveles de intensidad inferiores a 10 dB HL, incrementos de 2 dB entre 10 y 30 dB HL, e incrementos de 5 dB entre 30 y 50 dB HL. Se eligieron incrementos de 2 dB entre 10 y 30 dB HL porque esperábamos que los MCIL se produjeran en esta región de intensidad.

Cuando el sujeto no respondía a la presentación de los tonos en un incremento de 10 dB, finalizaba la prueba del ensayo. Este procedimiento se repetía tres veces para cada frecuencia con una aleatorización de reemplazo del orden de las frecuencias de prueba y un nuevo orden aleatorio para cada sujeto. De esta manera, cada sujeto participaba en tres ensayos para cada frecuencia con un total de nueve ensayos.

Análisis de los datos

Anticipamos que los sujetos detectarían el tono en el oído “bueno” y responderían al nivel de presentación inicial (es decir, el tono en el oído “bueno” se presentaba a 10 dB SL (10 dB por encima del umbral audiométrico), y el tono en el oído “deficiente” se presentaba a 0 o -10 dB HL). No obstante, un sujeto no respondió a los tonos de 4,0 kHz en los niveles de presentación iniciales a pesar de que el nivel inicial en el oído “deficiente” era de -10 dB HL. Por lo tanto, los datos de este sujeto en los tonos de 4,0 kHz no se incluyeron en los análisis de datos.


Resultados

Los MCIL promedio fueron de 12,5, 15,1 y 13,5 dB HL para 1,0, 2,0 y 4,0 kHz, respectivamente. En la Tabla 2 se muestra que más del 86% de nuestros sujetos presentaba un MCIL inferior a 20 o 25 dB HL. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, cuando no existe una pérdida auditiva orgánica en un cliente que presenta una pérdida auditiva unilateral no orgánica, el MCIL obtenido se encontrará en el rango de audición normal o “casi normal”. Los umbrales relativos medios de Stenger, definidos como el MCIL menos el umbral auditivo real, se muestran en la Figura 1. La diferencia promedio entre el MCIL y el umbral real fue de 7,6, 9,7 y 8,9 dB para 1,0, 2,0 y 4,0 kHz, respectivamente. Se observó una variabilidad individual con rangos de umbrales relativos de Stenger de -3 a 22 dB, de 5 a 28 dB, y de 2 a 17 dB para 1,0, 2,0 y 4,0 kHz, respectivamente. Para cada frecuencia se calcularon intervalos de confianza del 90% para las distribuciones multiplicando la desviación típica por el estadístico t apropiado, y sumando y restando el valor obtenido a la media. Como se puede apreciar en la Tabla 3, para todas las frecuencias se esperaba que el MCIL en el 90% de los casos se encontrase entre el umbral auditivo real, o muy próximo al umbral, y aproximadamente 17-19 dB peor que el umbral auditivo real.

Tabla 2

Figura 1

Tabla 3

Los MCIL medios se asociaron con diferencias interaurales de SL muy pequeñas (Figura 2). En promedio, una vez que el SL del tono en el oído “deficiente” era aproximadamente igual al SL del tono en el oído “bueno”, el sujeto dejaba de responder a los tonos presentados simultáneamente. No obstante, existía variabilidad, requiriendo algunos sujetos una mayor diferencia interaural que otros.

Figura 2


Discusión

En este experimento, los MCIL promedio fueron de entre 12 y 15 dB HL en el caso de adultos con una audición normal a los que se indicó que fingieran una pérdida auditiva unilateral total y se encontraron, en promedio, en el rango de 7-10 dB de los umbrales auditivos reales. En el estudio actual, se calcularon intervalos de confianza del 90% para las frecuencias de 1,0, 2,0 y 4,0 kHz. Los intervalos de confianza predicen que el 90% de las personas que fingen una pérdida auditiva unilateral tendrán un MCIL que se encontrará entre el umbral auditivo real y 17-19 dB peor que el umbral auditivo real. A nuestro entender, los intervalos de confianza no se han notificado previamente. Peck y Ross (1970), que también examinaron los niveles de interferencia en adultos a los que se les indicó que fingieran una pérdida auditiva unilateral, notificaron que, en el caso del 95% de sus sujetos, el nivel de intensidad en el que dejaron de responder se encontraba en el rango de los 14 dB del SL del tono en el mejor oído. Más adelante en su artículo, indican que el nivel se encontraba en un rango aproximado de 14 dB del umbral real para el oído “sordo”. Los intervalos de confianza para los MCIL no se pueden calcular a partir de su estudio porque solo se facilitan los niveles de interferencia. Boyd et al. (1991) proporcionaron umbrales relativos de Stenger con respecto a sus sujetos. Utilizando los datos de su Tabla 1, calculamos los intervalos de confianza del 90% para sus distribuciones (1,0, 2,0 y 4,0 kHz en la condición de fase 0°). Los intervalos de confianza fueron de 1,0-29,8 dB, 4,5-18,5 dB y 4,0-24,0 dB para 1,0, 2,0 y 4,0 kHz, respectivamente. Si bien el intervalo de confianza de Boyd et al. para 2,0 kHz es similar al calculado para el estudio actual, los intervalos de confianza son bastante diferentes para 1,0 y 4,0 kHz. Estas diferencias pueden ser el resultado de diferentes características de la población dado que Boyd et al. incluyeron a sujetos que pudieron haber tenido una diferencia de 10 dB entre ambos oídos y umbrales auditivos de hasta 30 dB HL. Además, los sujetos de su estudio tenían “un conocimiento significativo de las técnicas audiométricas” (pág. 243).

Las diferencias interaurales promedio en los MCIL fueron mínimas. Es decir, una vez que el SL del tono en el oído “deficiente” era aproximadamente igual al SL del tono en el oído “bueno”, los sujetos, en promedio, dejaban de responder a los tonos presentados simultáneamente. No obstante, existía variabilidad. Las mayores diferencias interaurales de SL en MCIL fueron de 17, 18 y 17 dB para 1,0, 2,0 y 4,0 kHz, respectivamente. Resulta interesante destacar que estas diferencias interaurales procedían de un solo sujeto que pudo haber tenido un sesgo de respuesta a diferencia de la mayoría de los sujetos. Estas importantes asimetrías interaurales sugieren que este sujeto necesitaba percibir con seguridad el tono en el oído “deficiente” antes de dejar de responder. Otros oyentes, al parecer, dejaban de responder tan pronto como percibían un pequeño cambio de lateralidad o un cambio de línea central.

La Parte II de este experimento se diseñó para obtener calificaciones de lateralidad durante las presentaciones de los tonos presentados simultáneamente para cada sujeto. A continuación, se determinaba la calificación promedio asociada con la diferencia interaural del SL en MCIL.

Parte II

Procedimientos

Cada sujeto escuchaba pares de tonos presentados simultáneamente y se le indicaba que emitiera un juicio de lateralidad. La tarea de lateralidad consistía en seis categorías enumeradas numéricamente en una hoja de papel y disponibles para el sujeto a lo largo de la tarea (Tabla 4). Se requería que los sujetos indicaran el número de la categoría que correspondía al lugar donde percibían el tono o los tonos. Se les permitía solicitar una repetición de los tonos en caso necesario. También se les indicaba que no se les requería que utilizaran todas las categorías enumeradas, sino que seleccionaran la categoría que se correspondía mejor con lo que percibían.

Tabla 4

En los estímulos de la prueba, se utilizaron frecuencias de tonos puros de 1,0, 2,0 y 4,0 kHz. El nivel del tono en un oído (es decir, el oído “bueno” designado en la Parte I) se mantuvo constante a 10 dB SL (10 dB por encima del umbral audiométrico) para una determinada frecuencia. El nivel del tono en el otro oído (es decir, el oído “deficiente” designado en la Parte I) variaba entre -10 o 0 dB HL2 y 50 dB HL. Se utilizaron incrementos de 5 dB entre el nivel más bajo y 10 dB, y entre 30 y 50 dB, si bien se utilizaron incrementos de 2 dB entre 10 y 30 dB. El orden de los niveles de presentación se seleccionó aleatoriamente para cada sujeto. Este procedimiento se repetía tres veces para cada frecuencia con una aleatorización de reemplazo del orden de las frecuencias de prueba y un nuevo orden aleatorio para cada sujeto. De esta manera, cada sujeto participaba en tres ensayos para cada frecuencia con un total de nueve ensayos de frecuencia.

Análisis de los datos

Se realizaron dos manipulaciones de los datos.

1. Se indicaba a los sujetos que calificaran los tonos que oían utilizando cualquiera de las seis categorías de lateralidad (consúltese la Tabla 4). Para el análisis de datos, la Categoría 3 (el tono se oía en el centro de la cabeza) y la Categoría 4 (el tono se oía en ambos oídos) se combinaron en una sola categoría de línea central dado que ambas reflejaban una simetría en torno a un eje de la línea central. La nueva categoría se denominó como “tono oído en la línea central”.

2. Para la tarea de lateralidad, el nivel de los tonos en el oído “deficiente” se presentaba en incrementos de 5 dB desde el umbral inferior hasta 10 dB HL, incrementos de 2 dB desde 10 hasta 30 dB HL e incrementos de 5 dB entre 30 y 50 dB HL. Para mostrar las calificaciones de lateralidad promedio en intervalos iguales, se crearon categorías para cada sujeto promediando las calificaciones de cada sujeto con una diferencia interaural de SL de 5 dB. Como resultado se obtuvieron nuevos rangos interaurales para todos los sujetos que variaban de -25 dB a 44 dB en incrementos de 5 dB.

Resultados

En la Figura 3 se muestran las calificaciones promedio como una función de las diferencias interaurales del SL en el MCIL. En promedio y para todas las frecuencias, el tono se oía en el oído “bueno” o cerca del mismo cuando la diferencia interaural del SL (SL del oído “deficiente” menos SL del oído “bueno”) era aproximadamente de -25 a -11 dB, se oía en la línea central cuando la diferencia de dB era aproximadamente de 0 a 4 dB, y se oía en el oído “deficiente” o cerca del mismo cuando la diferencia interaural del SL era de 15 dB o superior.

Figura 3


Discusión

En este experimento, los sujetos percibían una imagen de línea central cuando el SL del tono en el oído “bueno” se encontraba, en promedio, en un rango aproximado de 0 a 4 dB del SL del tono en el oído “deficiente”. Es muy similar a las diferencias de intensidad interaural medias necesarias para la percepción de línea central obtenida en otros estudios de lateralidad (Yost, 1981; Yost, Tanis, Nielsen y Bergert, 1975). Yost (1981) también concluyó que la diferencia interaural necesaria para que los tonos se lateralizaran en un oído era de aproximadamente 15 dB en cuatro adultos que no presentaban una diferencia de umbral superior a 4 dB entre ambos oídos en cualquier frecuencia. En el presente estudio, una diferencia interaural del SL de 15 a 19 y de -15 a -19 dB (nivel del oído “deficiente” menos nivel del oído “bueno”) también daba como resultado la lateralidad casi total en el oído “deficiente” y el “bueno”, respectivamente.

En el examen de los gráficos individuales del presente estudio se aprecia que existe cierta variabilidad intra-sujeto y inter-sujetos. También se puede observar en la Figura 4, en la que se muestran las calificaciones de lateralidad individuales de cinco sujetos que son representativas de las funciones de lateralidad obtenidas. Si bien las calificaciones de lateralidad de algunos sujetos cambiaron rápidamente de un oído a otro con pequeños cambios en las diferencias interaurales del SL (p. ej., el sujeto 2 a 2,0 kHz), otros mostraron cambios de lateralidad más graduales (p. ej., el sujeto 5 a 1,0 kHz). Finalmente, si bien algunas calificaciones perceptivas progresaron de forma casi lineal, pasando de la lateralidad en el oído “bueno” a la lateralidad en el oído “deficiente” con los cambios incrementales en las diferencias interaurales del SL, otras funciones fueron más irregulares, reflejando probablemente la dificultad del oyente para emitir juicios de lateralidad coherentes. Por lo tanto, los datos promedio no siempre reflejan el desempeño individual de los sujetos. En consecuencia, a continuación exploramos la asociación entre los MCIL de un sujeto individual y sus calificaciones de lateralidad.

Figura 4


Comparaciones entre los MCIL (Parte I) y las calificaciones de lateralidad (Parte II)

Se determinó para cada sujeto su calificación perceptiva (Parte II) asociada con la diferencia interaural del SL en su MCIL (Parte I). En los análisis de regresión lineal se observó que la calificación perceptiva predecía significativamente la diferencia interaural del SL en el MCIL para 1,0 kHz, R2 = 0,66, F(1, 14) = 27,01, p < 0,001; 2,0 kHz, R2 = 0,55, F(1, 14) = 17,12, p = 0,001; y 4,0 kHz, R2 = 0,41, F(1, 13) = 8,92, p = 0,01. Las calificaciones medias se muestran en la Figura 5 e indican que, en promedio, los MCIL se asociaron con una calificación perceptiva de 3 o cuando el tono se oía en la línea central. No resulta sorprendente, dado que las diferencias interaurales medias del SL en el MCIL (representadas en la Figura 2) fueron aproximadamente de 0 dB y sabemos por estudios anteriores que cuando la audición es normal y los tonos puros de SL iguales se presentan simultáneamente en ambos oídos, se obtiene la percepción de la línea central (Yost, 1981; Yost et al., 1975).

Figura 5

Por lo tanto, cuando se indica que se finja una pérdida auditiva, da la impresión de que el oyente medio no espera hasta oír totalmente el tono en el oído “fingido” antes de dejar de responder. En cambio, los oyentes dejan de responder, en promedio, cuando los tonos presentados simultáneamente casi se lateralizan en la línea central. La variabilidad individual de los sujetos fue significativa, dado que los rangos de calificación perceptiva asociados con los MCIL fueron de 1,25 a 4,6, 1,5 a 4,3 y 1,9 a 4,2 para 1,0, 2,0 y 4,0 kHz, respectivamente. Por lo tanto, el MCIL de una persona depende de su sesgo de respuesta y cuando considera que el tono puede estar presente en el oído “deficiente”. Cuando considera que el tono se percibe en el oído “deficiente”, deja de responder a las presentaciones de tonos. En la Figura 6 se muestran las calificaciones de los sujetos individuales asociadas con su MCIL o, en otras palabras, cuando se observó el efecto Stenger. Si bien los MCIL de algunos sujetos se produjeron cuando el tono se acababa de alejar del oído “bueno” (p. ej., el sujeto 9), la mayoría necesitaba que el tono se lateralizara hacia o en la línea central antes de mostrar el efecto Stenger. Por el contrario, el sujeto 2 requería que el tono estuviera casi completamente lateralizado en el oído “deficiente” en el MCIL. A pesar de la variabilidad interindividual, el sesgo de respuesta de cada sujeto fue bastante coherente con respecto a la frecuencia.

Fgura 6


Discusión general

El principio de Stenger describe un evento perceptivo (funciones de lateralidad esperadas) cuando dos estímulos similares (p. ej., tonos puros) de SL variables se presentan simultáneamente en ambos oídos de un oyente. El test de Stenger se basa en el principio de Stenger y se utiliza para determinar si una persona presenta una pérdida auditiva unilateral real o una NOHL. Varios autores sugieren que el test de Stenger se puede utilizar cuando existe una asimetría de al menos 20 dB entre ambos oídos. Si bien la prueba de Stenger podría tener la capacidad de “cazar” a algunas personas que fingieran una pérdida auditiva tan pequeña, la sensibilidad de la prueba distaría mucho de ser perfecta. A partir de nuestros datos, calculamos las diferencias interaurales de umbral en HL que se habrían necesitado en cada sujeto para dar un Stenger positivo añadiendo 20 dB a la diferencia interaural de dB HL en el MCIL. La adición de 20 dB era necesaria porque la diferencia interaural de dB en el MCIL refleja solo el nivel de presentación de los dos tonos necesarios para que una persona deje de responder. Debido a que el tono presentado en el oído “bueno” se presenta a 10 dB SL (10 dB por encima del umbral audiométrico) y el tono presentado en el oído “deficiente” se presenta a 10 dB por debajo del umbral admitido, la asimetría interaural del umbral de tono puro será 20 dB mayor que la diferencia interaural de dB en el MCIL. Las diferencias interaurales de umbral, en HL, necesarias para un Stenger positivo en nuestros sujetos se representan en la Figura 7. Para 1,0 kHz, el test de Stenger habría sido positivo en 12 de los 16 sujetos si hubieran presentado una asimetría de umbral de 20 dB. La prueba no habría detectado a cuatro sujetos, ya que requerían una asimetría superior a 20 dB antes de dejar de responder. Para 2,0 kHz, el test no habría detectado a 8 de los 16 sujetos y, para 4,0 kHz, no habría detectado a cuatro sujetos. En cambio, con un criterio de asimetría interaural de umbral de 30 dB se habría detectado una NOHL en un 92% de las ocasiones (44 de los 48 casos, significando casos los 16 sujetos x 3 frecuencias cada uno), mientras que con un criterio de 40 dB se habría detectado una NOHL en todos los casos.

Figura 7


Además de detectar la presencia de una NOHL, el principio de Stenger también se utiliza para obtener un MCIL, que se puede emplear para estimar los umbrales auditivos reales de personas que presentan una NOHL unilateral. En este estudio observamos que los MCIL se encontraban, de media, en un intervalo aproximado de 7-10 dB de los umbrales auditivos reales. Sin embargo, los rangos eran extensos. La proximidad del MCIL al umbral real parece basarse en el criterio de respuesta del individuo. Si bien parece que la mayoría de las personas que fingen una pérdida auditiva deja de responder cuando la percepción del tono se encuentra en la línea central o en su proximidad, otras pueden no dejar de responder hasta que el tono se lateraliza cerca del oído “deficiente”. Cualquiera que sea el criterio de respuesta que utilice una persona con una NOHL, el clínico lo desconocerá. Por lo tanto, los clínicos deben utilizar un rango en lugar de predecir los umbrales auditivos reales tal como advirtieron Peck y Ross en 1970. Los intervalos de confianza del 90% calculados a partir de nuestros datos predicen que el 90% de las veces se prevé que el umbral real se encontrará en el rango del MCIL aproximado y 17-19 dB por encima del MCIL. Por lo tanto, en el caso de los clientes que tengan una audición normal pero muestren una NOHL unilateral que se encuentre en el rango de severa a profunda, el MCIL estimará que la audición real se encuentra en el rango de audición normal en la mayoría de los casos.

Esta precisión es mayor que la precisión que se podría obtener utilizando la prueba de potenciales auditivos del tronco cerebral (ABR, por sus siglas en inglés), una prueba electrofisiológica que también se puede utilizar para estimar los umbrales auditivos, pero requiere más tiempo y agregaría un gasto significativo a la evaluación. Si bien la diferencia promedio entre los ABR y los umbrales conductuales es de <5 dB, la desviación típica es de aproximadamente 10-12 dB (McCreery et al., 2015). Por lo tanto, en algunos casos, la estimación de los ABR será de 15-20 dB por encima o por debajo del umbral conductual real (Stapells, 2011). Además, según nuestra experiencia, los ABR realizados en adultos no sedados que pueden sentir cierta ansiedad por el procedimiento de la prueba suelen tener altos niveles de ruido electrofisiológico, lo que dificulta aún más la obtención de ABR que estimen el umbral auditivo real. Lo cierto es que, a medida que disminuya el grado de la NOHL, menor será el éxito de los MCIL para obtener información útil sobre los umbrales auditivos del cliente. Por ejemplo, si un cliente con una audición normal facilita una respuesta de umbral a 35 dB HL para 4,0 kHz en el oído “deficiente”, el MCIL de la persona determinará qué se puede concluir sobre el umbral auditivo real. Si el MCIL de la persona es similar al MCIL promedio obtenido en nuestro estudio (aproximadamente de 12 a 15 dB), entonces se podría concluir que el individuo tiene un umbral auditivo normal, ya que se predice que el umbral real se encontrará en el MCIL o aproximadamente 17 dB por encima del MCIL. Sin embargo, si el MCIL fuese de 27 dB (como fue el caso de uno de nuestros sujetos), entonces no habría ninguna ganancia neta, ya que el umbral real previsto se encontraría entre aproximadamente 27 y 10 dB HL. El rango superior de 27 dB HL se encuentra muy cerca del umbral admitido del cliente de 35 dB HL.

Limitaciones del estudio

En el presente estudio se examinó el efecto Stenger y los MCIL en adultos con una audición normal a los que se indicó que fingiesen una pérdida auditiva unilateral. Con este procedimiento, pudimos determinar la sensibilidad del test de Stenger con diferentes grados de asimetrías interaurales de umbral. También calculamos rangos alrededor del MCIL en el que se prevé que se encuentre el umbral real. No obstante, a continuación se enumeran algunas limitaciones que se deben considerar cuando se apliquen los datos obtenidos en este estudio a una población clínica.

1. Se desconoce si un paciente clínico que finja una pérdida auditiva mostrará un desempeño similar al de un estudiante universitario al que se indica que finja una pérdida auditiva. Como se observó en este estudio, el sesgo de respuesta afecta la magnitud del MCIL. Si el coste potencial de ser “cazado” por el clínico es diferente entre los dos grupos, podría, a su vez, influir en el sesgo de respuesta y en la magnitud del MCIL.

2. En este estudio, examinamos solo a personas con una audición normal en ambos oídos que debían fingir una pérdida auditiva total en un oído. Se pueden encontrar diferentes relaciones entre el MCIL y los umbrales auditivos reales en oídos con una pérdida auditiva pero con umbrales auditivos exagerados. Sin embargo, en los oídos “deficientes” con una pérdida auditiva neurosensorial subyacente que sea sustancialmente mayor que la del oído mejor, suponemos que los efectos de la inscripción pueden dar lugar a una lateralidad más rápida del oído “deficiente” y posiblemente en menores asimetrías del SL necesarias para obtener el efecto Stenger. También puede ocurrir una asimetría de SL menor en los casos de diploacusia binaural, que es más común en personas con una pérdida auditiva que en personas con una audición normal (Colin, Micheyl, Girod, Truy y Gallégo, 2016). Se esperaría que el resultado fuera la percepción de dos tonos con afinaciones (pitches) diferentes en lugar de una imagen fusionada y podría estar asociado con una percepción más rápida de un tono en el oído “deficiente”. Del mismo modo, desconocemos si las relaciones que hemos encontrado en este estudio serían similares en el caso de las personas que tengan una pérdida auditiva en el oído “bueno” y que estén fingiendo o exagerando la pérdida auditiva en el oído “deficiente”.

A pesar de estas limitaciones, en este estudio se destaca el hecho de que el sesgo de respuesta (es decir, la lateralidad percibida del tono necesario para detectarla en el oído “deficiente”) influye en el MCIL. A su vez, influirá en la cantidad de asimetría interaural necesaria para dar un  Stenger positivo e influirá en la cercanía entre los MCIL y los umbrales auditivos reales. El clínico nunca puede conocer el sesgo de respuesta de un cliente y, por lo tanto, la realización del test de Stenger únicamente en los casos en que las asimetrías interaurales sean mayores de 20 dB mejorará su sensibilidad, lo que facilitará al clínico una mayor confianza en la diferenciación entre una pérdida auditiva y una NOHL. Una vez que se detecta una NOHL, se pueden obtener MCIL para estimar el umbral auditivo real. Debido a que el sesgo de respuesta influirá en el MCIL y en la cercanía entre el MCIL y el umbral auditivo real, el MCIL nunca se debe utilizar para predecir el umbral auditivo real; por el contrario, el clínico puede utilizar intervalos de confianza del 90% para predecir el rango del umbral real previsto.


Agradecimientos

Los autores agradecen la ayuda de M. Borgstrom, PhD, en los análisis estadísticos.


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Traducido con autorización del artículo "Estimación de los umbrales auditivos no orgánicos mediante estímulos auditivos binaurales", por Linda W. Norrix, Vivian Rubiano y Thomas Muller (American Journal of Audiology, vol. 26, 486-495, Diciembre 2017, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx)). Este material ha sido originalmente desarrollado y es propiedad de la American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. Todos los derechos reservados. La calidad y precisión de la traducción es únicamente responsabilidad de CLAVE.

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Translated, with permission, from "Estimating Nonorganic Hearing Tresholds Using Binaural Auditory Stimuli", by
Linda W. Norrix, Vivian Rubiano yand Thomas Muller (American Journal of Audiology, vol. 26, 486-495, Diciembre 2017, http://aja.pubs.asha.org/journal.aspx). This material was originally developed and is copyrighted by the American Speech-Language-Hearing Association, Rockville, MD, U.S.A., www.asha.org. All rights are reserved. Accuracy and appropriateness of the translation are the sole responsibility of CLAVE.

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El poder auditivo de la música

Erika Skoe, Departamento de Ciencias del Habla, el Lenguaje y la Audición y afiliada en el Institute for the Brain and Cognitive Sciences de la University of Connecticut.


¿Podría la práctica musical ayudar a invertir el declive de la función auditiva relacionado con la edad?


Nuestra biología está estrechamente regulada por una red de relojes fisiológicos internos, algunos de los cuales activan y desactivan periodos de desarrollo críticos o controlan otros eventos biológicos de largo alcance asociados con el envejecimiento.

Según la sabiduría tradicional, estos cronómetros biológicos, como el propio tiempo, solo avanzan hacia delante y, una vez que los eventos biológicos se ponen en movimiento, no se pueden revertir, detener ni incluso ralentizar.

Sin embargo, ¿qué pasaría si pudiéramos retroceder las manecillas del tiempo, reabrir los periodos críticos de la plasticidad neuronal y ralentizar los relojes biológicos para mantener la juventud de los sistemas cognitivos y sensoriales durante más tiempo? En el caso del declive auditivo, ¿qué pasaría si pudiéramos recuperar el oído de cuando éramos jóvenes?

La práctica musical podría ser lo que nuestros oídos necesitan para que este reloj diera marcha atrás.

Recuperación de la plasticidad neuronal

Las neuronas, unas células importantes que forman nuestro sistema auditivo central, están inmersas en un cóctel de moléculas que regulan su función. En este mar de moléculas se encuentran los factores neurotróficos, una familia de proteínas que fomentan el crecimiento y la proliferación neuronales durante el desarrollo. Otras moléculas de este caldo celular actúan como frenos moleculares que ralentizan la plasticidad neuronal para cerrar los periodos sensibles.

En los estudios se demuestra que, al eliminar farmacológicamente determinadas moléculas o al introducir otras nuevas, las neurotrofinas se pueden reactivar y los frenos moleculares de la plasticidad se pueden liberar, lo que da lugar a la reapertura de periodos de neuroplasticidad.

Por ejemplo, los investigadores han estudiado el valproato, un estabilizador del estado de ánimo, como un posible fármaco de “fuente de juventud” con la capacidad de desactivar los frenos biológicos y poner en marcha la neuroplasticidad.

En un estudio, los investigadores administraron valproato a hombres adultos durante una semana de práctica auditiva basada en el tono (véanse las referencias bibliográficas). Cuando se realizó la prueba al final del periodo de práctica, los participantes que habían tomado valproato mostraron una mayor plasticidad perceptiva en comparación con un grupo de control de la misma edad, que, como el grupo experimental, había tenido poca o ninguna práctica auditiva musical relacionada con el tono o de cualquier otro tipo.

Si bien la idea de poder utilizar un fármaco para potenciar los resultados de la práctica o la rehabilitación auditivas es atractiva, en los estudios también se concluye que los fármacos estabilizadores del estado de ánimo pueden tener efectos secundarios negativos en la función auditiva. Cuando se administran en el momento erróneo, especialmente antes del nacimiento, estos fármacos pueden provocar una hipersensibilidad al sonido y una organización tonotópica alterada (véanse las referencias bibliográficas), así como un mayor riesgo de trastornos del espectro autista (véanse las referencias bibliográficas).

Que suene la música

La práctica musical puede ofrecer un enfoque alternativo y no químico para mejorar la forma física del cerebro. Tocar un instrumento musical es un entrenamiento intenso para el cerebro. Para dar vida a las partituras, un músico debe convertir símbolos abstractos impresos en complejas secuencias de notas en tiempo real, lo que requiere que nuestros cerebros y cuerpos se armonicen con rapidez con un instrumento musical, y a veces con otros intérpretes, para producir los patrones familiares del sonido que llamamos ritmo, armonía y melodía. Cuando se realiza a un nivel elevado, parece que la coreografía de los sistemas visual, auditivo, motor, emocional y cognitivo durante una interpretación musical se realiza casi sin esfuerzo.

En un estudio reciente publicado en la revista Brain Structure and Function se sugiere que tocar un instrumento musical de forma regular  y ejercitar el cerebro a través de este tipo de entrenamiento variado e intenso puede inducir un estado neuronal juvenil (véanse las referencias bibliográficas). En este estudio se evaluó la “edad cerebral” utilizando una nueva técnica de RM en la que se comparan imágenes de materia gris de cerebros de músicos y “no músicos” con una gran base de datos de cerebros de diferentes edades.

Se descubrió que los músicos tenían cerebros de aspecto más juvenil que los “no músicos” de la misma edad cronológica. Sin embargo, entre los músicos, eran los músicos aficionados, no los profesionales, los que tenían un cerebro más joven. Un resultado sorprendente del estudio fue que los músicos profesionales con más años de práctica musical tenían una mayor edad cerebral. Estos hallazgos sugieren que la práctica de la música como un pasatiempo puede tener beneficios terapéuticos, pero que un nivel profesional de experiencia musical puede acelerar el proceso de envejecimiento.

Por supuesto, esta aceleración se podría deber al gran estrés asociado con una profesión que a menudo tiene una baja remuneración o a las lesiones por sobreuso al tocar un instrumento día tras día. (Estos hallazgos abren la puerta a una nueva serie de interpretaciones cuando se considera que todos los participantes de la muestra tenían menos de 40 años, con una edad promedio de 25 años).

En este reciente estudio con RM de la edad cerebral de los músicos se examinó la discrepancia entre la edad biológica y la cronológica. Si bien el análisis se centró de una manera integral en la materia gris cerebral, no se detallaron las características de la materia gris que eran diferentes entre los grupos, ni tampoco se abordaron una serie de preguntas relacionadas: ¿Tienen los músicos unos axones mielinizados de materia blanca de aspecto más juvenil? ¿Cuál es la edad funcional del cerebro de un músico? ¿Se extienden las diferencias estructurales en la edad del cerebro a diferentes áreas cerebrales como el sistema auditivo o el sistema visual?

Además, aunque los grupos de músicos y “no músicos” tenían una edad comparable y una formación educativa similar, no se consideraron algunas variables que los audiólogos consideran importantes, como la función audiométrica o el historial de exposición al ruido, a pesar de la evidencia de que la exposición al ruido puede acelerar la pérdida auditiva relacionada con la edad (véanse las referencias bibliográficas) y que la pérdida auditiva puede afectar la integridad estructural y funcional del sistema nervioso (véanse las referencias bibliográficas).

Dar marcha atrás al reloj

Por lo tanto, ¿qué sabemos de la práctica de un instrumento y su influencia en los cambios funcionales relacionados con la edad en el sistema auditivo? Por ejemplo, una característica distintiva del envejecimiento es que se ralentiza el procesamiento temporal. Los efectos de la ralentización temporal son evidentes en las mediciones conductuales y electrofisiológicas del sistema auditivo.

Tocar un instrumento musical, por el contrario, se vincula con unas aptitudes de procesamiento temporal más rápidas (véanse las referencias bibliográficas), lo que conduce a la hipótesis de que la música contrarresta la ralentización del sistema auditivo relacionada con la edad y puede contrarrestar los efectos del envejecimiento. Las pruebas que favorecen esta hipótesis han surgido de estudios de músicos de diferentes edades, desde los músicos más jóvenes que acaban de empezar a tocar un instrumento musical a los músicos más experimentados y profesionales con décadas de experiencia (véanse las referencias bibliográficas). Sin embargo, esta investigación auditiva, a diferencia del estudio de RM, sugiere que los músicos profesionales se benefician de sus años de interpretación musical.

En uno de los estudios más extensos de su clase, se compararon los cambios relacionados con la edad en los potenciales auditivos del tronco cerebral (ABR por sus siglas en inglés) evocados por el habla entre músicos y “no músicos”, utilizando una base de datos de más de 700 participantes (más de 250 músicos), con edades entre 3 y 73 años. Los resultados de este estudio transversal sugieren que la práctica musical no acelera ni ralentiza los hitos principales del desarrollo de los ABR. Por el contrario, tocar un instrumento musical de una manera rutinaria puede afectar la forma en que se expresan los cambios dependientes de la edad en el sistema auditivo, lo que potencialmente permitiría que el sistema auditivo aproveche mejor los periodos sensibles para fomentar un procesamiento auditivo resistente y más juvenil en el futuro.

Sin embargo, hasta que dispongamos de la tecnología adecuada para observar directamente los procesos moleculares asociados con el envejecimiento en los seres humanos, solo podremos especular sobre si la práctica musical manipula los relojes biológicos que regulan los procesos de envejecimiento. El tiempo lo dirá.


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Este artículo se publicó en The ASHA Leader, Diciembre de 2017, Vol. 22, 20-21.







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